Som alle andre læge journaler, gælder det om at få en vurdering af patienten, således at man som behandler er i stand til at målrette sin behandling mod de symptomer som plager patienten.
En journal er bygget op af to dele:
En anamnese, hvor du som læge stiller en del fastlagte spørgsmål, som patienten så svarer på. Her skal man bruge patientens ord og vendinger, og undgå enhver form for fortolkning og omskrivning af det som patienten siger. Dette indebærer følgende
Tidligere indlæggelser
Allergier (vigtigt så patienten f.eks. ikke får noget medicin som han hun ikke kan tåle.)
Arvelige sygdomme i familien.
Udspørge til patienten aktuelle klager (det som har gjort at patienten er blevet indlagt på hospital netop nu).
Udspørge om andre sygdomme (fejler patienten noget).
Hvilken medicin får patienten
Ryger patienten?
Alkohol vaner.
Sociale forhold. Bolig, børn, arbejde, uddannelse osv.
En objektiv undersøgelse hvor man som læge undersøger patienten, og noterer sig det ting som findes ”sygelige”, men også det som findes normalt. Ved en almindelig læge journal på en somatisk patient, vil en objektiv undersøgelse indebære en undersøgelse af patienten fra top til bund. Ved en psykiatrisk undersøgelse er denne objektive undersøgelse koncentreret om patientens mentale status, dvs. om patienten er realistisk, psykotisk, vrangforestillinger, depressiv, manisk, truende, sygdomsfornægtelse, selvmordstruende osv. osv.
Det er gratis at oprette en konto